Rabu, 19 Juni 2013

Contoh SKBK,SPJMT dan SKMT berkas Sertifikasi


Contoh Data Pemberkasan Sertifikasi



Tahun Lulus  :   2012                                   C
Nama                            :  Suparno,S. Ag 
NIP                               :  19660305 200003 1 002
NUPTK                          :  7637744645110012
NRG                              :  121272271216
Tempat/Tgl.Lahir            :  Grobogan, 05 Maret 1966
Golongan/Ruang            :  Penata Muda Tingkat 1 / III.b
Besarnya Tunjangan        :  2.420.100
Tempat Tugas                :  1. SD Negeri 1 Tegowanu Kulon
                                       2. SD Negeri 2 Tlogorejo
Mata Pelajaran               :  Mapel Pendidikan Agama Islam (PAI )
Jumlah JTM                    :  18 + 6 = 24 Jam
Nomor Rekening            :  007601023645505
Nama dalam rekening     :  Suparno
No.HP                           :  081914005125
NPWP                           :  89.980.068.4.514.000

Periode Pembayaran       :  Januari  S.d  Juni 2013

3
Dokumen
Ket.
1.
SKBK (ditanda tangani Kepal Kemenag )
V
2.
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM )
V
3.
Foto Copy rekening BRI (Terbaca dengan jelas dan saldo masih aktif )
V
4.
Sertifikat Pendidik  (Legalisir )
V
5.
SKMT
V
6.
SK Pembagian Tugas,Jadwal Perlajaran (Nama distabilo)
V
7.
SKBK (Ditanda tangani Kepala RA/Madrasah/Sekolah )
V
8.
SK terakhir/SK berkala terakhir dan leger gajo Bagi PNS
V
9.
Surat Pernyataan Bermaterai
V
10.
Foto Copy NPWP
V









PEMERINTAH  KABUPATEN  GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KEC.TEGOWANU
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TEGOWANU KULON
Alamat : Jln.Jembangan No.5 Ds.Tegowanu Kulon Tegowanu Grobogan
                             
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK )
Nomor : 421.2/  13  / IV/ 2013



Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama Lengkap                           :  Drs. Pudjijono, M.Pd
NIP                                           :  19600608 197511 1 001
Jabatan                                     :  Kepala Sekolah SD Negeri 1 Tegowanu Kulon

Menerangkan bahwa guru berkut ini,

Nama Lengkap                           : Suparno, S. Ag
NIP                                           : 19660305 200003 1 002
NUPTK                                      : 7637744645110012
NRG                                          :  121272271216
Tempat/tanggal Lahir                  :  Grobogan, 05 Maret 1966
Pangkat/Golongan                      :  Penata Muda Tingkat 1 / III.b
Guru Mata Pelajaran                     :  Pendidikan Agama Islam
Sekolah Pangkal                          :  SD Negeri 1 Tegowanu Kulon
Alamat Madrasah/Sekolah            :  Desa Tegowanu Kulon Kec.Tegowanu Kab.Grobogan
Total Beban Kerja                       :  18  JTM)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2012/2013  secara  komulatif  telah   memenuhi  beban  kerja minimal dan oleh  karena  itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 yang dari kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk menggantikan kerugian Negara dan atau menerima sanksi hokum sesuai dengan ketentuan yang berlaku .



                                                                                                Purwodadi,   April 2013
                                                                             Kepala Sekolah



                                                                             Drs. Pudjijono, M. Pd
                                                                             NIP.19600608 197511 1 00



PEMERINTAH  KABUPATEN  GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KEC.TEGOWANU
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TLOGOREJO
Alamat : Desa.Tlogorejo Kec. Tegowanu Kab. Grobogan
                             

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK )
Nomor : 421.2/    / IV/ 2013



Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap                           :  Suyoto, S.Pd.
NIP                                           :  19650408198702 1 002
Jabatan                                     :  Kepala Sekolah SD Negeri 1 Tlogorejo

Menerangkan bahwa guru berkut ini,

Nama Lengkap                           : Suparno, S. Ag
NIP                                           : 19660305 200003 1 002
NUPTK                                      : 7637744645110012
NRG                                          :  121272271216
Tempat/tanggal Lahir                  :  Grobogan, 05 Maret 1966
Pangkat/Golongan                      :  Penata Muda Tingkat 1 / III.b
Guru Mata Pelajaran                    :  Pendidikan Agama Islam
Sekolah Pangkal                          :  SD Negeri 1 Tegowanu Kulon
Alamat Madrasah/Sekolah            :  Desa Tlogorejo Kec.Tegowanu Kab.Grobogan
Total Beban Kerja                       :  6  JTM (Komulatif )

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2012/2013  secara  komulatif  telah   memenuhi  beban  kerja minimal dan oleh  karena  itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 yang dari kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk menggantikan kerugian Negara dan atau menerima sanksi hokum sesuai dengan ketentuan yang berlaku .




                                                                                                Purwodadi,   April 2013
                                                                             Kepala Sekolah



                            
                                                                             Suyoto, S.Pd.
                                                                             NIP. 19650408198702 1 002

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN GROBOGAN
Alamat : Jln.Sudirman  No.49 Tlp. (0292) 421078
PURWODADI
 

                           
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK )
Nomor : Kd.11.1.5/4/PP.00/       / 2013


Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap                           :  Drs. H. Muh Arifin, M.Pd.I.
NIP                                           :  19630914 199203 1 001
Jabatan                                     :  Kepala Kantor Kementerian Agama
                                                   Kabupaten Grobogan

Menerangkan bahwa guru berkut ini,

Nama Lengkap                           : Suparno, S. Ag
NIP                                           : 19660305 200003 1 002
NUPTK                                      : 7637744645110012
NRG                                         :  121272271216
tEMPAT/tanggal Lahir                 :  Grobogan, 05 Maret 1966
Pangkat/Golongan                      :  Penata Muda Tingkat 1 / III.b
Guru Mata Pelajaran          :  Pendidikan Agama Islam
Madrasah/Sekolah Pangkal          :  18 JTM
Sekolah Tambahan                     :  6 JTM
Tugas Tambahan                        :  -
Total Beban Kerja                       :  24 JTM
Nama Sekolah Pangkal                :  SD Negei 1 Tegowanu Kulon 
Alamat Madrasah/Sekolah            :  Desa Tegowanu Kulon Kec.Tegowanu Kab.Grobogan

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2012/2013  secara  komulatif  telah   memenuhi  beban  kerja minimal dan oleh  karena  itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 yang dari kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk menggantikan kerugian Negara dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku .


                                                                                                Purwodadi,   April 2013
                                                                             Kepala



                                                                             Drs. H. Muh Arifin, M. Pd.I.
                                                                             NIP. 19630914 199203 1 001

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN GROBOGAN
Alamat : Jln.Sudirman  No.49 Tlp. (0292) 421078
PURWODADI
 


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )


Nama                              :  Drs. Sutomo, M. Pd.I.

NIP                                 :  19640306 200003 1 001

Jabatan                           :  Kasi Mapenda Kantor Kementerian Agama Kab.Grobogan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1.    Perhitungan yang terdapat pada daftar pembayaran tunjangan profesi bulan Januaris.d  Juni 2013 telah dihitung dengan benar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.


2.    Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tunjangan profesi tersebut. Kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.




                                                                             Purwodadi,        April 2013

          Mengetahui
          Kepala Kemenag Kab.Grobogan                       Pejabat Pembuat Komitmen




         
          Drs. H. Muh Arifin, M. Pd.I.                                      Drs. Sutomo, M. Pd.I.                
          NIP. 19630914 199203 1 001                         19640306 200003 1 001













PEMERINTAH  KABUPATEN  GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KEC.TEGOWANU
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TEGOWANU KULON
Alamat : Jln.Jembangan No.5 Ds.Tegowanu Kulon Tegowanu Grobogan
                             

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT )
Nomor : 421.2/ 13 / IV/ 2013
       

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap                           :  Drs. Pudjijono, M.Pd
NIP                                           :  19600608 197511 1 001
Jabatan                                     :  Kepala Sekolah
Nama Sekolah                            :  SD Negeri 1 Tegowanu Kulon
Alamat Sekolah                          :  Tegowanu Kulon Kec.Tegowanu Kab. Grobogan
Status Sekolah                           :  Pangkal

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

1.     Guru atas nama Suparno, lahir di Grobogan tanggal 05 Maret 1966
aktif melaksanakan tugas sebagai  Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam ( PAI ).

2.    Guru yang namanya tercantum dalam dictum nomor (1) di atas pada Semester Genap tahun 2012/2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 18 (delapan belas) jam tatap muka (JTM), yang terdiri dari:

- Tugas utama guru, mengajar                              :  18  JTM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan keadaan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana  mestinya .


                                                                                  Purwodadi,   April 2013

                  Mengetahui                                               Kepala Sekolah
        Pengawas PAI Kec.Tegowanu                                SDN 1 Tegowanu Kulon



          Hj. Nur Endah Susilowati, S.Ag.                            Drs. Pudjijono, M. Pd
          NIP.19631226 198603 2 001                                NIP.196006081975111 001






EMERINTAH  KABUPATEN  GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KEC.TEGOWANU
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TLOGOREJO
Alamat : Desa.Tlogorejo Kec. Tegowanu Kab. Grobogan
                             

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT )
Nomor : 421.2/       / IV/ 2013
       


Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap                           :  Suyoto, S.Pd
NIP                                           :  196504081987021 002
Jabatan                                     :  Kepala Sekolah
Nama Sekolah                            :  SD Negeri 2 Tlogorejo
Alamat Sekolah                          :  Tlogorejo Kec.Tegowanu Kab.Grobogan
Status Sekolah                           :  Rangkapan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

1.     Guru atas nama Suparno, lahir di Grobogan tanggal 05 Maret 1966
aktif melaksanakan tugas sebagai  Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam ( PAI ).

2.    Guru yang namanya tercantum dalam dictum nomor (1) di atas pada Semester Genap tahun 2012/2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 6 (enam) jam tatap muka (JTM), yang terdiri dari:

- Tugas utama guru, mengajar                              :  6  JTM


Demikian surat keterangan ini dibuat dengan keadaan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana  mestinya .


                                                                                 Purwodadi,   April 2013

                  Mengetahui                                               Kepala Sekolah
        Pengawas PAI Kec.Tegowanu                                SDN 2 Tlogorejo



          Hj. Nur Endah Susilowati, S.Ag.                            Suyoto, S.Pd
          NIP.19631226 198603 2 001                                NIP.196504081987021 002



SURAT  PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

1.    No. Peserta Sertifikasi              :  12031512720083
2.    NUPTK                                    :  7637744645110012
3.    NRG                                       :  121272271216
4.    Nama Lerngkap                        :  Suparno, S. Ag
5.    NIP                                        :  19660305 200003 1 002
6.    Pangkat/Golongan                             :  Penata Muda Tingkat 1 / III.b
7.    Jenis Kelamin                           :  Laki-laki
8.    Tempat,Tanggal Lahir               :  Grobogan, 05 Maret 1966
9.    Mapel yang diampu                  :  Mapel PAI
10. Nama Sekolah                          :  1. SD Negeri 1 Tegowanu Kulon
11.  Alamat Sekolah                       :  Ds. Tegowanu Kulon Kec.Tegowanu Kab.Grobogan
                                                             2. SD Negeri 2 Tlogorejo
                                                             Ds. Tlogorejo Kec.Tegowanu Kab.Grobogan
12. Telpon  Sekolah                        :  -
13. No.Tlp. Rumah/HP                     :  081914005125


Menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

                                             
1.    Melaksanakan tugas sebagai guru Pendidikan Agama Islam (PAI) dengan total beban kerja perminggu 24 ( dua puluh empat) Jam Tatap Muka.
2.    Berstatus sebagai PNS pada sekolah pangkal SDN 1 Tegowanu Kulon
3.    Tidak berstatus sebagai CPNS.
4.    Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain sekolah tempat bertugas.
5.    Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja atau layanan khususnya kepada peserta didik  untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar siswa.
6.    Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima
     ke kas Negara  atau menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku jika  persyaratan saya buat terbukti tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab.
Jika dikemudian hari ternyata tidak dapat memenuhi persyaratan yang saya buat , maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.


                                                                            Purwodadi,   April 2013
                                                                            Yang Membuat Pernyataan



                                                                           
                                                                            Suparno, S. Ag
                                                                            19660305 200003 1 002